Điều kiện nào để được chi trả 100% viện phí?

Ông Vũ Hải Đăng (Hà Đông, Hà Nội) hỏi: Tôi đã tham gia BHXH được 13 năm và chưa lần nào phải sử dụng tới thẻ BHYT, do đó, tôi không nắm rõ được quy định của ngành BHXH về những điều kiện nào để được chi trả 100% viện phí. Vậy, kính đề nghị cơ quan BHXH trả lời giúp, xin cám ơn.

Cộng nối thời gian tham gia BHXH trường hợp trong quá trình công tác có thời gian nghỉ tự túc

Có được điều chỉnh giấy phép xây dựng khi đang thi công?

Mở cửa ô tô gây tai nạn, xử phạt thế nào?

 Thu viện phí ở Khoa Khám Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa. Ảnh: Báo Khánh Hòa.

Cơ quan BHXH trả lời: Theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, kể từ ngày 1.1.2015, người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến sẽ được hưởng 100% chi phí KCB BHYT.

Theo quy định tại Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15.11.2014 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT, thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.

Vì vậy, người tham gia BHYT phải đáp ứng đủ 2 điều kiện sau đây thì được cơ quan BHXH cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” để đi KCB cho các lần KCB tiếp theo trong năm:

Thứ nhất: Có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB.

Thứ hai: Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.

Khi đó, những người đang cùng chi trả 5% hoặc 20% chi phí KCB BHYT sẽ không phải thanh toán phần cùng chi trả này nữa.

Về thủ tục người tham gia BHYT phải làm để được hưởng quyền lợi: Với những người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên nhưng trên thẻ BHYT chưa có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ ngày…" thì đến cơ quan BHXH để làm thủ tục đổi thẻ BHYT.

Thủ tục bao gồm:

- Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT theo mẫu TK1-TS ban hành kèm theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14.4.2017 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (Điều 23)

- Thẻ BHYT đang còn thời hạn sử dụng.

Trong thời hạn 5 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH sẽ có trách nhiệm rà soát, xác định thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và in thẻ BHYT mới (nếu có).